Pourquoi les bactéries aiment-elles tant les blessures de guerre?

Les bactéries sont tout autour de nous, sur nous et même en nous. En fait, elles sont partout. La plupart d'entre elles sont inoffensives, d’autres sont utiles et certaines peuvent être très dangereuses si elles se retrouvent dans la mauvaise partie du corps. Avant la découverte du premier antibiotique il y a environ un siècle, de nombreuses personnes décédaient des suites de maladies bénignes ou de petites plaies, les médecins ne disposant d'aucun outil pour lutter contre les infections bactériennes. Il va sans dire, la découverte des antibiotiques a complètement révolutionné la médecine. Mais aujourd'hui, l’efficacité des antibiotiques accuse un rapide déclin, à mesure que les bactéries deviennent de plus en plus résistantes.

Les bactéries, comme tous les êtres vivants, s'adaptent à leurs nouveaux environnements. Chaque fois qu'elles sont exposées aux antibiotiques, elles ont une petite chance de s'adapter et de survivre. Et avec l'utilisation généralisée des antibiotiques au cours des dernières décennies, les bactéries ont eu beaucoup d'occasions d'accroître leur résistance. Le problème est très grave, mais aussi très complexe. Selon le lieu, différents types de bactéries sont devenues résistantes à différents types d'antibiotiques. Le problème est encore plus complexe dans les zones de conflit, comme dans de nombreuses régions du Moyen-Orient où MSF travaille.

Une blessure de guerre a un potentiel d'infection bactérienne énorme

« Une balle ou un éclat d'obus déchire la peau et la chair, ce qui permet aux bactéries de s'infiltrer ; si vous marchez sur une mine, une grande quantité de saleté sera immédiatement soufflée dans la nouvelle plaie. Le risque d'infection est très important. » explique le docteur Jorgen Stassijns.

Des bactéries toujours plus résistantes

Prenons l'exemple de Waleed, un patient de l'hôpital de chirurgie reconstructive de MSF à Amman, en Jordanie. En 2016, il marchait dans une rue de la ville yéménite d'Ibb, lorsqu'un avion a ouvert le feu sur le bâtiment à côté de lui. Un mur s'est effondré, le blessant gravement à la mâchoire et à la jambe. 

Une balle, une explosion ou l'effondrement d'un mur peuvent avoir des conséquences dévastatrices pour le corps humain. De telles blessures peuvent causer des dommages internes importants, nécessitant souvent une intervention chirurgicale. Les fractures osseuses complexes, par exemple, peuvent nécessiter plusieurs interventions chirurgicales, ce qui augmente le risque d'infection d'un os – s'il n'était pas déjà infecté lorsque la blessure a eu lieu. 

Aujourd'hui, Waleed n'est toujours pas complètement rétabli. Ce n’est pas à cause des dégâts causés par l’effondrement du mur, mais parce que ses plaies ont été infectées par une bactérie résistante aux médicaments qui étaient censés le guérir. En temps de guerre, les systèmes de santé deviennent souvent défaillants, ce qui rend difficile de traiter adéquatement les patients, comme ce fut le cas pour Waleed dans un Yémen déchiré par la guerre. « J'ai été soigné à Ibb, mais les soins médicaux étaient médiocres », dit-il. « Ensuite, j’ai déménagé dans la capitale, Sanaa, pour poursuivre mes traitements. J'ai subi plusieurs interventions chirurgicales, mais les soins médicaux n’étaient encore pas au niveau. » 

L'utilisation inappropriée d'antibiotiques stimule l'augmentation de la résistance aux antibiotiques des bactéries. Waleed a finalement été admis à l'hôpital MSF d'Amman, où les médecins ont découvert qu'il souffrait d'une grave infection aux os, causée par une bactérie résistante aux antibiotiques habituellement utilisés pour traiter cette affection. « Les médecins de MSF m'ont expliqué que cette infection est due à l'utilisation abusive d'antibiotiques », raconte Waleed. « De nombreux médecins m'avaient donné beaucoup d'antibiotiques, c'est comme ça que la bactérie est devenue résistante ».

Comment lutter contre une bactérie résistante ?

Comment traiter un patient dont l’infection bactérienne ne peut être traitée avec des antibiotiques ? Heureusement, il existe différents types d'antibiotiques et la résistance à un type ne signifie pas nécessairement qu'un autre type sera inefficace. Un laboratoire peut déterminer le type exact de bactérie à l'origine de l'infection, ainsi que les antibiotiques auxquels elle est résistante. L’hôpital de chirurgie reconstructive d’Amman est l’un des rares hôpitaux MSF de la région à disposer d’un tel laboratoire.

La plupart des cas que nous traitons dans cet hôpital présentent une résistance aux antibiotiques.

« C’est parce que tous nos patients viennent des zones de guerre où ils n’ont pas reçu les bons antibiotiques. Ici, nous faisons de la chirurgie reconstructive. La plupart des échantillons que nous traitons sont des os ou des tissus mous de parties infectées. Nous suivons les bonnes étapes jusqu'à ce que nous puissions déterminer le bon antibiotique selon l’infection et aidons les médecins à choisir le bon dosage » explique May Al Asmar, responsable du laboratoire de l'hôpital MSF d'Amman.

La mise en place d'un laboratoire pour les tests de microbiologie n'est pas facile dans les endroits affectés par la violence des combats. Bien que l'équipement nécessaire ne soit ni particulièrement coûteux ni complexe, l'espace doit être très bien organisé. Les laboratoires comme celui-ci ont également besoin de personnel hautement qualifié, car le traitement des échantillons nécessite des connaissances spécialisées et le respect de protocoles extrêmement rigoureux. La contamination d'un échantillon avec d'autres bactéries doit être évitée à tout prix. Il est également important que les bactéries de l'échantillon ne s'échappent pas, car elles sont potentiellement très dangereuses.

MSF tente actuellement de mettre en place d'autres laboratoires comme celui-là, tout en élargissant sa collaboration avec des laboratoires externes. Trouver le bon traitement antibiotique est crucial non seulement pour traiter les infections par des bactéries résistantes, mais également pour empêcher les bactéries de devenir résistantes. Un traitement antibiotique plus efficace éliminera plus de bactéries, réduisant ainsi le risque de développer une résistance. En revanche, un traitement inefficace peut fortement stimuler la résistance de la bactérie.

La formation, pilier de la lutte contre la résistance aux antibiotiques

MSF a commencé à former son personnel médical dans la région à l'utilisation optimale des antibiotiques. Les médecins doivent clairement savoir comment prescrire les bons antibiotiques, mais étant donné la complexité de la résistance face à certains traitements, savoir quels médicaments prescrire et quand n’est pas aussi simple qu’il y parait. Les programmes de gestion des antibiotiques sont essentiels pour améliorer leur utilisation dans les hôpitaux. 

La docteure Marwa Qasim Mohammed fait partie d'un groupe de médecins formés à la gestion des antibiotiques après avoir rejoint l'équipe de l'hôpital MSF d'Aden, au Yémen. « Avant de travailler avec MSF, nous prescrivions des antibiotiques au patient, non pas en fonction du type d'infection, mais en partant du principe que cet antibiotique devait toujours être administré après une intervention chirurgicale pendant une semaine à dix jours, voire même deux semaines », explique-t-elle. « Nous ne suivions pas de protocoles spécifiques et nous ne nous sommes jamais appuyés sur les résultats de laboratoire. » Mais tout cela a changé. « Nous avons maintenant appris à suivre un protocole définissant le type d'antibiotique à utiliser pour différentes infections », poursuit-elle. « Nous avons suivi des formations spécialisées sur les bactéries résistantes – sur le choix du bon antibiotique pour le bon type de bactérie. »

Les mesures de prévention et de contrôle des infections sont également vitales dans les hôpitaux. Même si des règles rigoureuses sur l'utilisation des antibiotiques peuvent aider à empêcher les bactéries de devenir résistantes dans l'hôpital même, certains patients sont déjà infectés par des bactéries résistantes à leur arrivée à l'hôpital. Et il est crucial que ces bactéries résistantes n'infectent personne d'autre. 

« Le principe fondamental de la prévention et du contrôle des infections est l'hygiène », déclare Fatima Salim Younis, responsable de la prévention et du contrôle des infections à l'hôpital de soins postopératoires de MSF à Mossoul, en Irak. Deux ans après de violents combats qui ont secoué la ville, le manque de soins médicaux appropriés a toujours un impact sur un grand nombre de personnes. De nombreux patients de l'hôpital MSF souffrent d'infections mettant en cause des bactéries résistantes aux antibiotiques. «  L'objectif principal de notre programme de prévention et de contrôle des infections est de protéger le personnel, les autres patients et les visiteurs contre la transmission de bactéries par ces patients », explique Fatima.

Des mesures difficiles à implémenter dans des contextes compliqués

Cependant, la mise en place de telles mesures est plus facile à dire qu’à faire, en particulier dans une région touchée par la violence. « L'application de ces procédures dans les hôpitaux de Mossoul présente des défis », ajoute Fatima « La capacité des hôpitaux à Mossoul est limitée, et la ville doit faire face à un nombre croissant de patients. Il est presque impossible d'appliquer les procédures appropriées dans un environnement surpeuplé. De plus, dans de nombreux hôpitaux, les procédures ne sont pas claires, il y a un manque de fournitures et un manque de sensibilisation du personnel médical. » L’un des plus grands défis concerne les patients eux-mêmes, qui n’ont souvent pas l'habitude de suivre des protocoles stricts.

Les patients ont différentes habitudes en dehors de l'hôpital, mais une fois à l'intérieur, ils doivent adhérer à des procédures de prévention et de contrôle des infections

 Avant d'être admis à l'hôpital, les patients peuvent avoir leur propre idée quant à leur traitement ou tenter de se traiter eux-mêmes. Les antibiotiques sont vendus sans ordonnance dans de nombreux pays, notamment au Moyen-Orient, ce qui vient amplifier le problème.  « Beaucoup de gens pensent qu'ils peuvent soigner n'importe quelle blessure ou infection avec n'importe quel antibiotique que l'on trouve en pharmacie, sans ordonnance d'un médecin » explique Amal Abed, agente de promotion de la santé dans l'un des hôpitaux de MSF à Gaza. 

Cet hôpital de Gaza traite presque exclusivement des patients blessés lors de manifestations à la frontière avec Israël. Leurs blessures par balle sont précisément le type de blessure qui nécessite une utilisation très réfléchie d'antibiotiques. « De nombreux patients vont se plaindre qu’on ne leur prescrit pas toujours des antibiotiques », a raconté Amal. « Je leur explique toujours que les antibiotiques ne devraient être prescrits que lorsqu'ils sont vraiment utiles pour votre corps. »

Le rôle des promoteurs de la santé dans les projets MSF est essentiel, à la fois pour aider les patients à comprendre le traitement et pour les aider à accepter les mesures de prévention et de contrôle des infections qui s'imposent. Certaines mesures peuvent sembler assez drastiques pour les patients, telles que le fait d’être isolé plusieurs semaines de suite dans une seule pièce plutôt que de rester dans une salle commune. 

« Quand on dit aux patients qu'ils doivent être isolés parce que leur infection est causée par une bactérie résistante, ils commencent à s'inquiéter », a constaté Amal. « Mais nous leur disons qu'ils peuvent continuer de vivre normalement et que les gens peuvent venir leur rendre visite – il faut simplement prendre quelques précautions. Lorsqu'ils constatent que tout est normal – qu'ils peuvent sortir de leur chambre après avoir utilisé un désinfectant pour les mains, par exemple – ils acceptent leur situation. »

Amal peut voir l'impact des activités de promotion de la santé sur les patients. « J'ai remarqué qu'après avoir participé à des séances de promotion de la santé, les patients abordaient de nouveaux patients et leur expliquaient certaines choses », s'est-elle réjouie. « Cela me fait très plaisir lorsque les patients diffusent les messages dans leurs propres communautés et les partagent avec d'autres blessés. »

Faire connaître la résistance aux antibiotiques est important, car le problème ne se limite pas aux hôpitaux de MSF, ni même aux établissements de santé en général ; c'est un problème pour la société dans son ensemble. 

« Grâce à Dieu et aux efforts des médecins, je suis maintenant guéri à 90 % », énonce fièrement Waleed, de retour à Amman. Depuis plus de trois ans, il souffre d'une infection des os et, après des mois de soins spécialisés à l'hôpital MSF, il a atteint ce stade de guérison. 

Le traitement de Waleed a été un succès, mais les défis à relever pour lutter contre la résistance aux antibiotiques vont bien au-delà des services hospitaliers de MSF. « MSF ne peut tenter de résoudre qu'une petite partie du problème de la résistance aux antibiotiques », a expliqué le Dr Stassijns. « Nous avons très peu d'influence sur les prestataires de soins de santé privés, qui constituent la plus grande partie du système de soins de santé dans de nombreux pays. Et la grande majorité des antibiotiques ne sont même pas utilisés en médecine, mais plutôt dans les élevages et l'agriculture, où nous n'avons aucune voix au chapitre. Ce que nous essayons de faire dans tous les projets MSF peut avoir un grand impact dans nos propres installations, mais il reste encore beaucoup à faire pour résoudre globalement le problème de la résistance aux antibiotiques. »

Malgré la complexité de la résistance aux antibiotiques et les nombreux défis auxquels nous sommes confrontés, MSF tente de jouer son rôle dans la lutte mondiale contre la résistance aux antibiotiques et s’engage à en faire plus dans les années à venir. Les antibiotiques sont tout simplement trop importants – pour nos patients et nos médecins – pour que nous perdions ce combat.